中小企業私募債貼息申請表

單位：萬元

企業基本情況

申請企業名稱（公章）

成立時間

注冊資本

法定代表人

注冊地址

所屬行業

行業代碼

上年末總資產

上年末凈資產

發行當月凈資產

上年度營業收入

上年度凈利潤

上年末職工人數

聯系人

手機

電子郵箱

股東結構

（列明前三名大股東及所占比例）

主營業務

經營情況

（企業發展情況、市場競爭情況、是否擬上市公司、高新技術企業、企業技術中心企業等）

私募債發行情況（分筆填列）

序號

承銷券商

擔保公司（如有）

會計師事務所

律師事務所

評級機構（如有）

信用級別（如有）

債券備案交易所

其他抵質押及保證措施

1

2

發行金額

券商費用

擔保費（如有）

審計費

律師費

評級費（如有）

票面利率（%）

發行期限（年）

資金到賬日期

募集資金用途（逐筆說明）

申請貼息金額

填報日期：    年   月   日