項目 名 稱

合作目標

（可多選，請在?處標記）

? 01配合我國整體外交需要； 

? 02推動我國技術及產品輸出；

? 03幫助發展中國家培養人才；

? 04向發展中國家輸出技術標準和科技體制；

? 05在發展中國家開展資源調查；

? 06其它（請注明）                    

合作方式

（可多選，請在?處標記）

? 01技術轉移；? 02技術服務；? 03技術示范；

? 04人才培訓；? 05聯合研究；? 06實物捐贈；

? 07科技規劃及政策咨詢

項目起止日期

      年   月至       年   月

（不超過2年）

合作國別

項目申報單位

單位名稱

單位負責人

單位性質

負責人電話

主管部門

單位所在地

項目

負責人

姓  名

出生日期

性  別

證件類型

證件號碼

通訊 地 址

郵政編碼

電  話

手  機

E-mail

傳  真

合作外方

外方機構名稱

(中文)

(英文)

外方負責人姓名

(中文)

E-mail

(英文)

電  話

通訊地址

傳  真

項目簡介

（項目目標、主要內容、合作方式、合作理由等，500字以內）

項目預期成果

（項目預期產出情況、在國內和國外可能產生的影響、重要意義等，500字以內)

項目與政府間合作的關系

該項目是否已列為政府間科技合作項目：是□；否□

   如回答“是”，

   （1）請提供能證明該項目為政府間科技合作項目的正式文件復印件（該文件是申請書的必要附件）；

   （2）所附證明文件的類別：

        a. 政府間科技合作聯委會紀要或議定書 □；

        b. 政府間公函（須司局級及以上人員簽署）□；

        c. 外交照會 □；

        d. 其它文件（請具體說明文件類型）□                      

   如回答“否”，

   請提供能體現對方政府需求及我方政府合作意向的正式文件復印件（該文件是申請書的必要附件）。

申報單位意見   

    我單位已按填報說明對申報人的資格和申報書內容進行了審核，內容真實，數據準確，同意申報。

                                 單位負責人（簽章）：                                   

                                 申報單位名稱（加蓋單位公章）：                

                                                               年     月     日

項目推薦部門

  聯 系 人

電  話

推薦部門意見

我部門將認真履行國際科技合作項目管理有關規定中推薦部門的責任和義務，履行實施本項目所做的有關承諾。

                                  部門負責人（簽章）：                            

                                  推薦部門名稱（加蓋單位公章）：               

                                                               年     月     日