基本信息表

依托單位名稱

組織推薦部門

負責人

職務

聯系人

職務

通訊地址

郵政編碼

電  話

手  機

E-mail

傳  真

網  站

國際科技合作

管理人員

負責人

職務

聯系電話

專職人員

職務

聯系電話

專職人員

職務

聯系電話

機構類型

 ¨科技園區   ¨科研院所   ¨高等院校   ¨企業   ¨科技中介機構   ¨其他

研發類型

 ¨基礎研究   ¨應用研究  ¨產業化

所屬專業領域

學科

方向

申請國合基地名稱

 申請國合基地類別

¨國際創新園  ¨國際聯合研究中心 ¨國際技術轉移中心¨示范型國合基地

機構情況簡介

（包括研究領域、研究實力、成果影響等，限800字）

近5年承擔科技部國家國際科技合作專項項目、其他資金渠道的國際科技合作項目及國家科技計劃項目情況

（分行撰寫，包括項目名稱、編號、經費投入、執行時間、承擔單位；如沒有請寫“無”，下同）

近5年取得的主要國際科技合作成果（并評述合作成果的重要價值和意義，限800字）

簡述近5年在引進頂尖人才和創新團隊方面的主要工作（限200字）

【備注：申請國際技術轉移中心的機構本欄請填寫“機構從事國際技術轉移工作的主要情況”】

簡述國際科技合作的目標與管理方式

（限400字）

簡述在所屬專業領域和區域國際科技合作方面發揮的引領示范作用

（限400字）

主要合作方式

（可多選）

01人員交流互訪；02引進國外人才；03聯合培養人才；04技術轉移；05信息資料交流；06合作研發；07 設立聯合研發機構/平臺/網絡08其他（請注明）

國外主要合作伙伴

國別

機構名稱（中英文，具體到科研機構實體、大學院系，企業）

簽署的科技合作協議名稱、時間、有效期及主要內容（如未簽署協議請注明）

國外合作伙伴的技術特點和優勢

（限400字，分行撰寫）

國外合作伙伴的投入及合作機制（限400字，分行撰寫）

依托單位意見：

                      單位負責人（簽章）：                 （單位公章）

                                                        年    月    日

組織推薦部門意見

 組織推薦部門

聯系人

電話

組織推薦部門的投入或支持措施

（限400字）

組織推薦部門意見：

             部門負責人（簽章）：                             （單位公章）

                                                                         年  月  日